Что такое ДМС страхование

Одним из видов страховых продуктов, предлагаемых страховщиками, является предоставление финансовой защиты по лечению и сопутствующему обслуживанию заболевших. Данная услуга предлагается по ОМС. Что такое ДМС страхование для многих является загадкой или же возникает множество вопросов относительно его особенностей. Такой вид страховки имеет отличия от обязательного вида, не может покрыть все предполагаемые расходы, но преимущества его наличия уже успели оценить многие граждане РФ и люди без российского гражданства.

Основные виды

Если обязательное медицинское страхование закон Российской Федерации обязывает оформлять всем гражданам страны, то ДМС относится к добровольному. Его оформляют для расширения возможностей медобслуживания. Покупают самостоятельно, но некоторые компании оформляют для своих сотрудников.

В зависимости от классификации, ДМС бывает:

1. Относительно оформителя:

• индивидуальным. В данном случае человек оформляет ее самостоятельно, когда работодатель не желает брать на себя обременение по оплате страхового взноса, не трудоустраивает человека или же человек безработный;
• корпоративным. Компания покупает полисы по корпоративной схеме при количестве страхователей от 2 человек (зависит от компании) и чаще всего такой вариант является более выгодным;
• семейным. Обходится дешевле индивидуального, применяется для защиты рисков относительно семьи.

2. По функциональности, актуальности:

• замещающая, когда человек не имеет полиса ОМС;
• параллельная, она же комплементарная. Расширяет перечень услуг по ОМС, улучшает их доступность: обслуживание вне очереди, покрытие расходов, которые обязательной страховкой не предусмотрены;
• расширенная. Предполагает добавление услуг, которые не присутствуют в ОМС, но не рассчитаны на лечение по имеющимся болезням.

3. По схеме сотрудничества, что зависит от оплаты при выявлении болезни:

• компенсационная, по которой выплачивается возмещение на основании уже оплаченных чеков. Преимуществом является обслуживание в разных клиниках по разным видам оказания помощи. Оформляется работодателем;
• возвратная, доступная физлицам, компаниям. При наступлении страхового случая выплачивается сумма на лечение по полису. Если за период действия договора обращений по болезни не было, тогда часть средств возвращается;
• невозвратная, премиальная страховка. В первом случае выплаты по полису не производятся, если срок действия договора закончился. Основанием для выплаты является только обращение по страховому случаю. Во втором случае для покрытия расходов по страховке СК высчитывает некоторую сумму из той, которая идет на оплату лечения.

Оформить страховой полис «Ваш личный доктор» на сайте ВТБ Страхование
Оформить страховой полис «Детский доктор онлайн» на сайте ВТБ Страхование
Оформить страховой полис «Управляй здоровьем онлайн» на сайте ВТБ Страхование — это уникальная страховая программа по оказанию помощи при онкологических заболеваниях
Оформить страховку жизни и здоровья детей в Zetta Страхование

Кто может оформить

Как уже было сказано, оформить страховку ДМС можно самостоятельно или через работодателя. В каждом случае оформлению договора предшествует этап поиска подходящего страховщика. Для работодателя обязательным является издание приказа о процедуре, разработка Положение по ДМС, заключение соглашений с сотрудниками. Работникам же рекомендуется перед тем, как поставить свою подпись в полисе, ознакомиться с условиями в соглашении.

Для физического лица обязательно соблюдение возрастного условия. Полис может оформить лицо, которому исполнилось 18 лет, но не больше 75 лет, это может быть также иностранец. Следует иметь в виду, что страховщик имеет право отказать в обслуживании при наличии хронических заболеваний. Оформляется полис добровольного медицинского страхования около 20 дней. Обязательной процедурой является заполнение анкеты и предоставление паспорта.

В некоторых случаях специалисты СК могут затребовать справку о состоянии здоровья. На основании результата будет приниматься решение о заключении договора. Иностранцы заполняют еще миграционную карту, оформляют справку об учете в федеральной миграционной службе. Если такой страхователь трудоустроен, работодатель берет все заботы в отношении этих требований на себя.

Посмотреть цены на полисы ДМС на сайте Ингосстрах

Программа по стандартному пакету

Даже базовый набор услуг по ДМС будет большим по сравнению с ОМС. Это касается и преимуществ консультирования у профильных специалистов, обследований, оплаты медикаментов.

Амбулаторно-поликлиническое обслуживание

Помощь по амбулаторному лечению является наиболее популярной. Она предусматривает обращение к терапевту, кардиологу, эндокринологу, хирургу, другим врачам в соответствии с режимом работы поликлиники. Врачи могут консультировать, давать рекомендации, лечить, выдавать листки нетрудоспособности, направлять на обследование. Также можно получить помощь по лечению физиотерапией, вызвать домой врача.

Базовая стоматология

Стандартные услуги помощи в лечении зубочелюстного аппарата по ДМС предусматривают консультирование у специалиста, применение местной анестезии, выполнение рентгена. Также предусмотрено лечение дорогостоящими композитными материалами, установка штифтов, восстановление зубов в случае его утраты на 50 %. Один раз за год можно обратиться для снятия зубного камня. Можно выполнить фторирование зубов, лечение парадонта 1, 2 степени. По хирургии покрывается простое и сложное удаление зубов.

Базовые обследования и процедуры

Многие обследования по ДМС, а также сдача анализов проводятся по аналогичному перечню с ОМС, но преимуществом является прохождение без очереди, в экстренном порядке, есть возможность обращения в частные клиники. Каждая страховая компания имеет свои перечни и их нужно уточнять во время оформления договора, особенно, если наличие определенных из них является первостепенным.

Госпитализация

При помещении в стационар есть возможность выбора палат, лучшим будет питание, услуги специалистов. Объем услуг может быть аналогичным ОМС, но оплата — большей. По этой причине полис добровольного страхования наиболее ценный для лиц среднего, старшего возраста, так как комфорт будет выше обычного. Важным является заключение договоров СК с хорошими клиниками и о них следует узнавать заранее.

Обеспечение медикаментами

Аналогично всем услугам по добровольному медицинскому страхованию, требует уточнения у страховщика и перечень по оплачиваемым препаратам, так как каждая компания разрабатывает свой. Преимуществом является включение в него дорогостоящих, которые не покроет ОМС. Это касается медикаментов неотложных состояний, для терапии острых болезней, обострения хронических состояний, других.

Скорая помощь

Бригады скорой помощи выезжают вне зависимости от выбранной страховой программы. Обслуживание по ДМС подразумевает выполнение первичного осмотра, необходимой экспресс-диагностики, обработку ран, инъекции лекарственных препаратов, доставку в стационар с которым у страховщика заключен договор.

Вызов врача на дом

Вызов врача домой позволяет при отсутствии возможности посетить лечебное учреждение произвести необходимое обследование, консультирование. При этом выезд осуществляется не только по месту проживания, но и по месту работы. Данная услуга актуальна для молодых мам, при необходимости сопровождения людей в тяжелом состоянии, для первичных, повторных осмотров. Также она распространяется на оказание услуг младшим медицинским персоналом при необходимости определения давления, введения инъекций, для сбора анализов. Можно вызвать для оформления документов, в том числе листов нетрудоспособности.

От чего зависит стоимость

Стоимость страховки по ДМС определяется индивидуально. Это зависит от предложения страховой компании, тарифов, уровня клиник, с которыми подписаны договора сотрудничества.

Также цена зависит от других факторов:

1. Возраста и пола страхователя. Более выгодными медицинские страховки являются для более молодого возраста. С 30 лет тарифы начинают увеличиваться. В возрасте 50 – 55 лет стоимость увеличивает почти в 1,3 раза. Для детей тарифы другие. Также это может касаться мужчин, так их работа связана с риском для здоровья больше, чем женщин.
2. Объем медпомощи. Здесь наблюдается зависимость количества предоставляемых услуг, их объема. Если возникает желание расширить предлагаемый список, то и доплатить придется.
3. Наличие хронических заболеваний. В данном пункте следует имеет ввиду, что страховка покрывает риск, непредсказуемость. Нельзя обратиться за услугой финансирования по имеющейся болезни. Страховаться с болезнью можно, но условия будут другими. Может быть предложен период ожидания около 6 месяцев.
4. Размер страховой суммы. Она оговаривается заранее, до подписания договора. Здесь наблюдается прямая зависимость: чем больше страховое покрытие, тем больше цена полиса. Увеличить ее можно и в период действия страховки, произведя доплату.
5. Регион проживания. Страховщик имеет право увеличить стоимость страховки в случае проживания человека в другом городе, регионе.

Сколько стоит

На определение цены страховки добровольного медицинского страхования оказывает влияние большое количество факторов.

К таким относится:

1. Категория страхователя: дети, беременные, пенсионеры, несовершеннолетние. Чем риск для СК больше, тем и цена будет выше.
2. Программа страхования. Чем больше предусмотрено рисков, больше дорогостоящих опций, тем стоимость больше.
3. Условия страхования конкретной СК.

Что входит в расширенный пакет

Перечень услуг по расширенному полису схож со стандартным, но дополняется другими услугами, предложениями.

К таким относится:

• обслуживание беременных. Женщины могут рассчитывать на ведение беременности, принятие родов, УЗИ, что позволяет не только надеяться на квалифицированную помощь, но и планировать затраты. Также можно использовать возможность круглосуточного консультирования, выбирать женскую консультацию в которой преимущественно наблюдение;
• защита на случай укуса клеща. Она актуальна для регионов, в которых их много или для людей, собирающихся ехать туда. Данная опция покрывает расходы по осмотру врачом, удалению насекомого, его исследование на определение типа, медикаментозная профилактика, госпитализация, реабилитационные процедуры, выписка больничного листа;
• медицинская помощь за границей предусматривает помощь компаниями-посредниками, которые ответственны за обслуживание в клиниках, с которыми подписаны договора. В зависимости от условий, турист может оплачивать расходы самостоятельно, но для возмещения затрат обратиться в СК по приезду домой, предоставив платежные документы, выписки, прочее;
• стоматология. Расширенный полис дополняется услугами имплантации, протезирования, но последнее может быть предусмотрено на случай травмирования. Если протезирование необходимо вследствие запущенности по лечению, могут отказать в возмещении затрат;
• услуги личного врача актуальны для людей, желающих наблюдаться у одного врача, который будет их наблюдать;
• санаторно-курортное лечение позволяет произвести реабилитацию в санаторно-курортном учреждении, если договор предусматривает такую услугу;
• обслуживание в медучреждениях среднего уровня или в более расширенных по услугам государственным;
• отсутствие ограничений на количество раз по сдаче анализов, кроме высокотехнологичных;
• отсутствие лимита на физиопроцедуры;
• больший перечень врачей, включающий маммолога, проктолога, дерматолога;
• лечение в стационаре даже при необходимости проставления капельницы;
• покрытие при турпоездках, командировках;
• вакцинирование от гриппа.

Что не покрывает

При покупке ДМС следует помнить, что ограничения есть у каждого страховщика. Даже расширенный полис не помет обеспечить возмещение в некоторых случаях, если они не предусмотрены страховкой:

1. Болезнях, передаваемых по наследству, генетических аномалиях, болезнях требующих трансплантации, сахарном диабете, туберкулезе, передающихся половым путем, косметологических операциях, алкоголизме, эпилепсии, ВИЧ, психических заболеваниях.
2. Лечение с участием нетрадиционной медицины.
3. Экспериментальное лечение.
4. Некоторые виды диагностики.
5. Медпроцедуры, способствующие или препятствующие оплодотворению, включая диагностику.
6. Плазмоферез, гемосорбция с целью профилактики или при хронических заболеваниях.
7. Оздоровительные процедуры (массаж, солярий), кроме тех, что назначены при необходимости лечения в рамках страхового случая.
8. Нахождение в стационаре при необходимости присмотра за больным, а также сопровождение в санатории.
9. Некоторые виды лекарственных препаратов, медоборудования, очков, слуховых аппаратов и расходов по их коррекции.
10. Лечение в учреждениях, с которыми не заключены договора у СК, кроме предусмотренных случаев исключения.
11. Получение медпомощи без медицинских предписаний, по своей инициативе.

Где купить

Перечень компаний, продающих договора добровольного медицинского страхования обширный. Разным является их уровень, стоимость страховок и услуги, что в них входят.

Страховые компании, продающие ДМС в России:

Название страховой компании	Услуги по стандартному договору
Росгосстрах	амбулаторно-поликлиническая помощь стоматологические услуги скорая медпомощь экстренная госпитализация и лечение в стационаре
Согаз	амбулаторно-поликлиническое обслуживание скорая медпомощь стоматологическая помощь экстренное и плановое стационарное обслуживание консультативно-диагностические услуги
РЕСО-Гарантия	амбулаторная помощь помощь дома скорая помощь
ЖАСО	осмотр, консультации диагностика амбулаторное обслуживание стоматологические услуги (пломбирование, стоимость материалов, хирургия и протезирование) экстренная помощь на дому вакцинация
Ингосстрах	амбулаторно-поликлиническое обслуживание аптечное обслуживание стоматология госпитализация
Траховое общество ЖАСО	амбулаторно-поликлиническую помощь лечение в стационаре диагностика стоматология лекарственное обеспечение вакцинация от гриппа, клещевого энцефалита

Срок действия

Срок, в течение которого, человек, оформивший страховку ДМС может обратиться за возмещением затрат или за обслуживанием, прописывается в самом договоре. Обычно, он равняется 1 году.

Важно! Если срок не указывается, при страховом случае компания имеет право признать его недействительным, так как с юридической точки зрения дата стоять должна.

Вступает в силу полис с момента его оплаты и постановки подписей сторон. Некоторые компании предусматривают «выжидательный период», по которому обращение за помощью может начаться только по его окончании.

Отличия ДМС от ОМС

Разные страховые продукты имеют разные условия по обслуживанию, но сходства также есть. Главным отличием является стоимость, так как при выборе ДМС нужно платить и суммы могут быть значительными, что зависит от программы. В то же время и уровень, объем услуг будет значительно больше. Существенные отличия представим в виде таблице.

Отличия страховых полисов ОМС и ДМС в России:

Название критерия	Вид страховки
	ОМС	ДМС
Стоимость	бесплатно	от 5 000 руб.
Срок действия	без ограничения	чаще 1 год
Перечень услуг	Стандартный перечень по диагностике, лечению	Различные виды обследований, лечебных мероприятий
Качество услуг	Стандартное	Высокое
Статус клиник	Государственные, муниципальные	Частные и государственные с повышенным уровнем комфорта

Как оформляется договор

Для получения договора по добровольному МС есть несколько вариантов покупки:

• личным посещением офиса страховщика
• онлайн-покупкой на официальном сайте СК
• через посредника онлайн или лично
• через работодателя

Процесс оформления состоит их нескольких этапов:

1. Определить для себя страховщика, которому можно доверить медицинское обслуживание и определить подходящую программу.
2. Ознакомиться с условиями по ней (прочитать, уточнить непонятное).
3. Произвести оплату.
4. Получить документ на руки и уточнить, когда он вступает в силу.

Причины отказа

Закон не регламентирует условия по отказам в обслуживании страхователей по медицинскому обслуживанию. Данный момент каждая компания освещает по-своему.

В список причин для отказа чаще всего входят следующие пункты:

• заболевания из списка ограничений по страхованию (описано выше);
• травмирование, заболевания, полученные вследствие алкогольного или наркотического опьянения;
• умышленное нанесение вреда или по причине противоправных действий;
• заболевания вследствие действия радиации, военных действий, стихтйных бедствий;
• не соблюдение условий договора страхования, в том числе относительно сроков подачи документов по страховому случаю.

Преимущества

Оформление страховки ДМС сопровождается изучением интересов страхователя. Он имеет право сам добавить, удалить указываемые пункты по услугам, повлиять на территорию действия (при выезде за пределы страны). Изменять он может и срок страхования. Главным же преимуществом владения полисом является обеспечение высококвалифицированной помощью с минимальными затратами по сравнению с ситуациями, когда нужно оплачивать все самостоятельно.

Недостатки

К минусам относится:

• отсутствие фиксированной стоимости полиса, так как данный параметр зависит от разных особенностей
• наличие ограничений, в том числе по сложным заболеваниям
• не предусмотрено долгосрочное страхование

Заключение

Страховые компании заинтересованы в оказании качественных услуг клиентам, так как это влияет на их работу, формирование и расширение базы клиентов, рейтинг доверия. Страхователь же должен внимательно подходить к выбору СК, программе страхования, оценивая свои потребности, возможности. Следует понимать, что в данном вопросе также важен финансовый баланс, так как страховщики работать в убыток не могут, в связи с чем, должны предусматривать ограничения, а страхователи должны внимательно выбирать программы, по которым желают обслуживаться.

Видео: Что такое ДМС — мифы и реальность