Что такое полис ОМС и где его получить

В 1991 г. в РФ стартовала программа обязательного медицинского страхования населения. Все россияне (и даже некоторые иностранцы) стали ее участниками. Право на бесплатную медпомощь подтверждается особым документом — полисом. Что такое полис ОМС, где и как его получить?

Что такое полис ОМС и как он выглядит?

Полис ОМС подтверждает участие его владельца в программе обязательного медстрахования населения. По ней государство гарантирует безвозмездное получение медицинской помощи при наступлении страхового события (болезни, травмы) и принятие мер, направленных на поддержание и охрану здоровья. Программу финансируют за счет взносов в Фонд ОМС и бюджетов разных уровней. Современный образец полиса применяется с 01.01.2011. В 01.08.2012 формуляр был усовершенствован для удобства владельцев: появилась возможность компактно его складывать и хранить. Документ, выданный ранее, продолжает действовать.

Полисы изготавливают на бланках Госзнака формата A5 из специальной полимерной бумаги с голографическими и водяными знаками. На лицевой стороне указаны номер участника программы ОМС, его ФИО, дата рождения, пол, штрих-код (в него включена информация, внесенная в систему учета застрахованных лиц). Есть графа «Срок действия», но она не заполняется для россиян. На оборотной стороне перечнем указаны дата регистрации договора, название страховой компании, ФИО ее сотрудника (представителя), его подпись. Каждая запись заверяется печатью и штампом филиала СК. Сторона заполняется по мере того, как владелец меняет/восстанавливает полис или переходит к другому страховщику. Внизу выведены серия и номер бланка документа.

Помимо бумажных, в ходу электронные полисы в виде пластиковых карт с чипом. На них указаны только номер, ФИО, дата рождения, пол и размещена фотография держателя. Основную информацию содержит чип: сведения о владельце, реквизиты СК, регион и дату регистрации в качестве застрахованного. В августе 2018 г. полисы такого типа выдают в Москве, Иркутске, Новосибирске и некоторых других регионах РФ. Полис предъявляют не только для получения врачебной помощи. Его требуют при участии в соревнованиях, забегах, для устройства детей в детсад, ясли и школу, летние лагеря.

Правовое обоснование

ФЗ № 326 от 29.11.2010 — основной закон, регулирующий правила обязательного медстрахования населения. Ст.ст. 45–46 посвящены полисам ОМС.

Ведомственные нормативные акты касаются разных аспектов программы:

• Письмо ФФОМС № 5409/91-И от 23.07.2012 — бланки полисов, которые применяются в 2018 г.
• Приказ Минздравсоцразвития № 158Н от 28.02.2011 — порядок заказа, выдачи и использования документа, общие правила программы
• Письмо ФФОМС № 254/91 от 06.03.2014 — особенности применения полисов старого типа
• Постановление Правительства № 1492 от 08.12.2017 — перечень высокотехнологичных услуг, на которые застрахованный вправе рассчитывать бесплатно по ОМС, и др

Кто должен иметь полис?

Полисы должны иметь и предъявлять в медучреждениях застрахованные:

• россияне
• иностранцы и апатриды (лица без определенной государственной принадлежности), получившие РПВ, ВНЖ, находящиеся в процессе натурализации
• беженцы

Участие в программе напрямую не связано с работой и отчислениями в ФОМС, так как получать бесплатную помощь могут:

• ИП, частнопрактикующие и самозанятые граждане
• трудоустроенные по договору или гражданско-правовому контракту
• школьники, студенты и пенсионеры
• фермеры
• коренные народы Севера, Дальнего Востока и Сибири
• неработающие граждане, в том числе зарегистрированные в Службе занятости

а неработающих, детей и пенсионеров страховые взносы оплачивают региональные власти. Получить полис могут даже новорожденные. Младенцы не старше 30 дней обслуживаются по документу матери (отца-единственного родителя, опекуна). В 2018 г. программа ОМС не покрывает только военнослужащих по призыву и контракту.

Где получить полис ОМС?

Полис оформляют в медицинской страховой организации, входящей в систему ОМС. В 2018 г. в России действует 43 СК, причем часть их них регионального значения. Федеральный фонд ОМС ведет и публикует полный список (реестр) страховщиков на своем сайте, составляет рейтинг.

От выбора СК зависят:

• медицинские учреждения, в которых гражданин сможет получить бесплатную помощь по региональной программе медстрахования
• тип и объем услуг
• качество медицинского обслуживания
• оперативность рассмотрения жалоб застрахованных и др.

Необходимые документы

Для оформления полиса надо собрать и принести в территориальный филиал страховой организации:

• заявление. Бланки утверждены Письмом ФФОМС № 9161/30-1/И. Приложение № 1 — форма заявки на выбор или замену медицинской организации, соответственно первичного получения полиса или смены записи в нем. Приложение № 3 — бланк заявления на восстановление утраченного или испорченного документа. Заполняются лично застрахованным или его представителем (за малолетних — родителем или опекуном)
• паспорт или иное удостоверение личности. Для иностранцев — переведенное на русский с нотариальным заверением
• РВП, ВНЖ, трудовой патент или иное подтверждение того, что негражданин легально находится в России на ПМЖ
• СНИЛС
• свидетельство о рождении для малолетних, а также паспорт его родителя, подающего заявление
• удостоверение беженца или другой документ, подтверждающий этот статус
• рукописная доверенность, если заявление подает представитель от имени застрахованного. Для родителей и опекунов она не нужна, достаточно их паспорта со штампом о детях или акта Органа опеки

В день приема заявления страховщик регистрирует его и выдает гражданину свидетельство. Это временная альтернатива полису, действующая 30 дней. По ней можно получить ровно тот же спектр услуг. При оформлении полиса можно сразу выбрать поликлинику, в которой его владелец будет преимущественно получать амбулаторную помощь. Если гражданин живет по прописке, «прикрепление» произойдет автоматически.

Срок действия документа

Срок действия полиса зависит от категории владельца:

• у россиян, постоянно проживающих в РФ, — бессрочно
• иностранцев и апатридов, подавших заявление на получение гражданства, — до конца года. У тех, кто находится в России по ВНЖ или РВП, — до конца года или окончания срока действия этих документов
• беженцев — до конца года или на период действия удостоверения или свидетельства

Срок действия полиса указан на лицевой стороне бланка рядом с датой рождения и полом. Если застрахованный — россиянин, графа не заполняется.

Правила замены полиса старого образца на новый

Полисы старого образца (зеленые листы A4), полученные до 2011 года, действительны даже после ввода в обращение новых бланков, несмотря на то, что они выдавались на ограниченный срок. Это особо подчеркнул ФФОМС в своем письме № 254/91. Владелец может заменить свой полис на новый, то есть обратиться в СК с заявлением о регистрации в качестве застрахованного. Каких-либо правил, обязывающих граждан пройти эту процедуру, или сроков не установлено.

Где указан номер и серия

В полисах старого и нового образца номера указаны по-разному:

• в документах, выданных до 2011 года, идентификатор участника ОМС состоял из 6 цифр серии и 10 — номера
• в полисах нового образца такого разделения нет. 16-цифровой номер печатается на лицевой части бланка над штрих-кодом

Это не номер документа, а персональный код его владельца в государственно-информационной системе (ГИС) застрахованных. Именно по нему подтверждают право участника программы ОМС на получение бесплатных медуслуг. Действительность оформленного полиса также устанавливают по этому коду. Проверка доступна на сайте ФОМС того региона, где он был выдан. Например, на портале столичного Фонда ссылка расположена в главном меню в разделе «Частным лицам». Серия и номер бланка печатаются в нижней части полиса на оборотной стороне. Эти данные используются только при занесении информации о новом выданном документе в ГИС ОМС.

Перечень услуг по полису

Застрахованные имеют право на бесплатное обслуживание по региональной и базовой программе, установленной федеральным законодательством. Перечень основных медицинских услуг включает:

• первичную амбулаторную и стационарную помощь
• экстренную помощь
• возмещение вреда за некачественно оказанные услуги или врачебные ошибки
• компенсацию расходов на лекарства (при оказании экстренной помощи, лечении в стационаре, а также в особых случаях для инвалидов, детей-инвалидов, Героев РФ, ветеранов и других категорий населения)
• медицинские осмотры
• диспансеризацию
• профилактические мероприятия, выявление болезней на ранних стадиях
• вакцинацию
• дородовую диагностику плода у беременных женщин и др.

С полисом ОМС можно записаться на прием:

• к терапевту
• инфекционисту
• эндокринологу
• отоларингологу (ЛОРу)
• офтальмологу (окулисту)
• гастроэнтерологу
• психиатру
• невропатологу
• гельминтологу
• травматологу
• гинекологу (не только для излечения, но и ведения беременности, принятия родов, наблюдения в послеродовой период, производства абортов)
• урологу
• пульмонологу
• дерматологу
• хирургу
• педиатру и др.

По базовой программе не предусмотрены услуги для тех, кто страдает от туберкулеза, ВИЧ, СПИД или ЗППП, расстройств психики, если их обращение за медпомощью связано с этими заболеваниями. Оказание некоторых услуг, не входящих в базовую программу, оплачивают региональные бюджеты. Их перечень пересматривают ежегодно, исходя из выделенных средств. В 2017 г. ОМС было значительно расширено за счет высокотехнологичных услуг. В него были включены реабилитационные и репродуктивные программы, например ЭКО, сложные операции (шунтирование, пересадка тканей и органов, имплантация и др.). После повышения объема финансирования к ОМС присоединились многие частные клиники.

На оказание этих услуг действуют квоты и различные требования к пациентам. Например, бесплатное ЭКО в Москве проводится только женщинам 22–38 лет. Кандидаток отбирает Департамент здравоохранения столицы. Базовые услуги оказываются по экстерриториальному принципу: застрахованный может получить их в любой клинике РФ. Региональные доступны тем, кто постоянно прописан в субъекте выдачи полиса. При временной регистрации нужно обратиться в СК и «расширить» документ на регион пребывания.

Как узнать, входит ли услуга в программу?

Объем и вид медпомощи по территориальной программе устанавливают Департаменты здравоохранения субъектов. Узнать, входит ли услуга в ОМС, можно:

• в медицинских организациях
• на интернет-сайте регионального ФОМС. Для этого нужно по типу услуги провести выборку медучреждений, оказывающих ее бесплатно. На портале столичного Фонда сделать это можно в разделе «Справочники», подразделе «Реестр медицинских организаций»
• из нормативных актов субъектов РФ. Перечень услуг публикуется ежегодно

Стоматологические услуги

Стоматологические клиники также участвуют в ОМС, причем как муниципальные и ведомственные, так и частные. Но спектр бесплатных услуг довольно узок:

• осмотр и консультация
• профилактика
• лечение воспалений, кариеса, пародонтоза
• удаление зубов, вскрытие нарывов, иссечение десны
• пломбирование (список материалов и технологий подскажет дантист)
• рентген
• детская стоматология
• экстренная помощь (исправление вывихов челюстей, купирование острых воспалений и др.)

Все остальные услуги оказываются возмездно. Дополнительно оплачивается стоматологическая помощь по другим, не предусмотренным ОМС технологиям, например установка световой пломбы вместо цементной. Обезболивание проводится только российскими лекарственными средствами в строго нормированном объеме.

Что делать, если отказывают в лечении при наличии полиса?

Если сотрудники поликлиники или больницы незаконно отказывают в получении услуг при наличии действующего полиса, самый простой способ повлиять на ситуацию — пожаловаться. Претензии направляют:

• главврачу
• в страховую компанию. Это основная организация, которая защищает права застрахованных в спорах с медучреждениями. По жалобе проводится проверка. СК может отказать в оплате некачественно оказанных услуг, инициировать подачу судебных исков, выступая на стороне клиента
• региональный орган власти, ответственный в сфере здравоохранения (городской или районный Департамент). Это главная контролирующая инстанция
• территориальное подразделение ФОМС. Одновременно стоит направить копию претензии заказным письмом на общий адрес для приема жалоб 127994, Москва, ул. Новослободская, д. 37. Фонды проверяют как медорганизацию, так и страховую компанию, и в случае нарушений применяют систему штрафов
• Росздравнадзор (одно из подразделений Роспотребнадзора)
• прокуратуру
• суд

Рассмотрение претензий во всех инстанциях кроме прокуратуры и суда занимает до 30 дней. Гражданин вправе обратиться в суд за возмещением морального и материального убытка, если обжалование оказалось неэффективным или отказ в медпомощи привел к ухудшению его здоровья. К сожалению, практика судебных тяжб по вопросам, связанным с ОМС, еще не сформирована.

Заключение

Минздрав ведет работу по повышению стандартов оказания бесплатных услуг. Появилась возможность менять медучреждение и лечащего врача, если прежние не устраивали владельца полиса. В каждой поликлинике и больнице проходят опросы по качеству обслуживания. Поделиться своим мнением и предложениями по поводу полученных по ОМС услуг можно также на сайте ФОМС и через портал Госуслуг.

Видео: Полис ОМС — как не платить за то, за что можно не платить